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妊娠期糖尿病如何进行胰岛素治疗
点击数:  更新日期:16年10月18日  
 

妊娠期糖尿病分为妊娠糖尿病妊娠合并糖尿病。前者是女性孕前无糖尿病,通常在妊娠晚期(孕 24~28 周)出现血糖升高,随着分娩的结束,大多数人的血糖可逐渐恢复正常;后者则是女性在怀孕前就患有糖尿病,怀孕后出现血糖明显波动,如果未加控制,产后高血糖将持续发展。无论是前者还是后者,都属于高危妊娠,都需干预。

由于口服降糖药可引起胎儿发育异常、新生儿低血糖症及乳酸酸中毒,因此,妊娠期糖尿病孕妇原则上忌用口服降糖药。胰岛素不仅降糖作用可靠,且是大分子蛋白,不会通过胎盘对胎儿造成不良影响,也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响。因此,胰岛素被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。本文就妊娠期胰岛素应用的几个关键问题做一介绍。

一、不是所有胰岛素孕妇都能用

胰岛素按来源分类,可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物;按作用时间分类,可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物,以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。  

孕妇不同于普通糖尿病患者,不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性,容易产生胰岛素抗体,因此,不主张在妊娠期使用动物胰岛素。此外,由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实,因此,也不主张将长效胰岛素用于妊娠期妇女。  

因此,目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效、中效人胰岛素,以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。此外,超短效胰岛素类似物已被证实对母婴是安全的,现已被国家食品药品监督管理总局和美国食品药品管理局(FDA)批准用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰岛素类似物起效快,可于餐前即刻注射,患者依从性更好,能够有效控制餐后血糖,同时减少严重低血糖的发生。  

二、血糖一旦控制不好即启动治疗

妊娠期糖尿病患者一旦确诊,首先应调整饮食,并适当运动。如果 1 周后患者血糖仍控制欠佳(空腹血糖>5.8 毫摩尔 / 升,餐后 1 小时和 2 小时血糖分别>7.8 毫摩尔 / 升和 6.7 毫摩尔 / 升);或者控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超标;或者出现糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态,使血糖显著升高者,都必须开始胰岛素治疗。  

出现下列情况时更应尽快加用胰岛素,将孕妇血糖降到正常:妊娠早期发现血糖明显升高者;妊娠糖尿病治疗较晚,如孕 32 周时,胎儿明显大于同龄胎儿者。  

一般说来,在妊娠期,绝大多数孕前糖尿病 20%~25% 妊娠糖尿病的孕妇,均需要应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

三、    随时调整妊娠期胰岛素的剂量

妊娠糖尿病的发生往往与妊娠时一些拮抗胰岛素的激素,如肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有关。这些激素会削弱胰岛素的作用,导致血糖代谢异常。这种影响会随着怀孕周数的增加而增强,因此,在治疗妊娠期糖尿病时,一般妊娠早期的胰岛素用量偏少。这也与孕妇早期出现早孕反应,导致进食量减少有很大的关系。  

但是,随着孕周的增加,胰岛素的用量也要随着增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可较非孕期增加 2~4 倍。  

产妇分娩结束后,拮抗胰岛素的激素水平就会迅速下降,因此胰岛素的用量也会很快下降。多数妊娠糖尿病患者分娩后,胰岛功能足够应付正常代谢需要后,就可以停止使用胰岛素;原有 1 型或 2 型糖尿病的产妇的胰岛素用量一般也会很快恢复到孕前水平。  

总的来说,医生设定妊娠期胰岛素的使用剂量时,一般遵循以下几个原则:

1. 从小剂量起始,在无糖尿病急性并发症的前提下,多数患者起始剂量为:0.2~0.6 个单位 / 公斤体重天;

2. 胰岛素用量分配为早餐前多于晚餐前,晚餐前多于午餐前;

3. 每次调整剂量的幅度为 2~4 个单位,距离血糖目标值越近,调整的幅度越小;

4. 剂量调整应依据总体血糖趋势,而不是单独某一次的血糖数值;

5. 剂量调整不要过于频繁,每次调整后应观察 2~3 天,以判断疗效;

6. 哪一餐的餐后血糖最高,就优先调整哪一餐的餐前胰岛素用量。  

另外,由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降,即便血糖不高或不太高,尿糖也可以呈阳性。因而如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量,就很容易引起低血糖反应。所以,妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作为调整胰岛素用量的标准。



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